[별지 제15호서식]                                                                                                       (제1쪽 앞 면)

처리기간 및 기재요령은 뒷 면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 ‘직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서’를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다. 국민연금 □ 사업장가입자자격상실신고서 고용보험 □ 피보험자격상실신고서
사업장명칭			포항공과대학교																	사업장 소재지					우편번호(790-784) 포항시 남구 효자동 산31번지							전화번호		279-2450			FAX번호		279-2099
사업장기호			*공통기호																	국민연금					2-330888-6				고용보험			1998-498784-8
고용보험사무조합										조합번호															조합명칭				고용보험 하수급인 관리번호 (건설공사등의 미승인하수급인에 한함)
연번	성 명			주민등록번호																	국민연금			고용보험
																					상실 연월일		상실 부호	주 소				전화번호		상실 연월일	상실시 직종		상 실 사 유					실업급여 청구절차 안내(1.안내 2.미안내)		대체인력 채용계획 (1. 있음 2. 없음)
																																	구체적 사유			구분 코드
											-
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※ 고용보험의 이직으로 인한 자격상실의 경우에는 이직내역을 확인하는 “고용보험피보험자이직확인서”를 제출하셔야 합니다. 다만, 피보험자격을 상실하는 자가 이직시에 실업급여의 수급자격인정 신청을 원하지 아니하는 경우에는 그러하지 않습니다.
위와 같이 자격상실신고를 합니다 . . . 신고인 (서명 또는 인)// ⃞ 고용보험사무조합 : (서명 또는 인) 국민연금관리공단이사장/ 지방노동(청․사무소)장 귀하
*접수번호													*접수일																									수수료
																																						없 음
소 속																						직 번

297㎜×210㎜ (일반용지60g/㎡(재활용품))

(제1쪽 뒷 면)

※ 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.								처리기간 : 국민연금 즉시, 고용보험 7일
사용자(대표자)				접수 및 처리(국민연금관리공단․지방노동관서)
	신고서 제출					신고서 접수 및 확인				신고서 처리
	수 령										자격상실 및 확인 통지
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항		1. “*” 표시란은 기재하지 않으며, 성명 및 주민등록번호는 주민등록표상의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다. 2. 음영으로 표시된 부분은 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다.
국민연금		1. “자격상실일”란에는 자격상실사유 발생일(해당 사업장에서의 퇴직일, 사망일 등)의 다음 날을 기재합니다. 다만, 자격상실사유가 사업장간의 전출인 경우에는 상대 사업장에서의 자격취득일인 전입일과 같은 일자를 기재하십시오. (예) - 퇴직일/상실일 : 1월31일/2월1일, 1월30일/1월31일, - 사망일/상실일 : 2월1일/2월2일 <상실부호> 1. 사망 3. 사용관계 종료 4. 국적상실(국외이주) 5. 60세 도달 6. 다른 공적 연금 가입 9. 전출 (통․폐합) 10. 국민기초생활보장법에 의한 수급자 15. 60세 미만 노령연금수급권자 16. 협정국 연금가입 2. 사용자는 소재불명 등으로 상실자에게 통지가 불가능한 때에는 그 사실을 공단에 통지하여야 합니다.
고용보험		<상실일> 사유발생일의 다음날 예) 퇴직시: 퇴직일 다음날 (퇴사일 2002.12.31 → 상실일 2003. 1. 1) <상실시 직종코드 > 1. 고위 임직원 및 관리자 2. 전문가 3. 기술공 및 준전문가 4. 사무직원 5. 서비스 근로자 및 상점․시장판매 근로자 6. 농업 및 어업 숙련근로자 7. 기능 및 관련 기능근로자 8. 장치기계조작원 및 조립원 9. 단순 노무직 근로자 <상실(이직)사유코드 > ※ 상실(이직)사유는 반드시 구체적 사유를 구분코드와 함께 기재하도록 합니다. ◈ 개인 사정에 의한 이직 : 11. 전직, 자영업 12. 결혼, 출산, 거주지 변경 등 가사사정 13. 질병․부상, 노령 등 14. 징계해고 15. 기타 개인사정(비권고성 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재) ◈ 회사의 사정에 의한 이직 : 22. 폐업․도산(예정포함), 공사중단 23. 경영상 필요에 의한 해고 24. 휴업, 임금체불, 회사이전, 근로조건 변동 25. 기타 회사사정에 의한 퇴직(고용조정계획에 따른 사업주 권유에 의한 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재) ◈ 정년등 기간만료에 의한 이직 : 31. 정년 32. 계약기간 만료, 공사종료 ◈ 기타 : 41. 고용보험 비적용 42. 이중고용(다른 사업장에서 피보험자격을 취득한 경우) 〈유의사항〉1. 앞면 신고사항을 허위로 신고한 경우에는 고용보험법에 의하여 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며, 이로 인하여 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임지며 형사처벌도 받을 수 있습니다. 2. 실업급여를 지급 받을 수 있는 기간은 퇴직(이직)일의 다음날부터 12월 동안입니다.

※ 건강보험 직장가입자 자격상실의 경우에만 작성합니다.

(제2쪽 앞 면)

사업장 (기 관)		기 호	3-0002474		건강보험 □ 직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서 ○ 단위사업장명 : ○ 작성자 :
		명 칭	포항공과대학교
① 연 번	② 증 번 호	③ 성 명	④ 주민등록 번 호	⑤ 자격취득 (변동)일		⑥ 퇴직 (상실)일	퇴 직 (상실) 부 호	⑦ 납부하신 총보험료	보 험 료 산 정									⑭ 정 산 금 액			⑮ 전화 번호
									⑧ 연 간 보수총액			⑨ 보험료 산정월수		⑩ 보수 월액	⑪ 산 정 보험료	⑫ 경 감 보험료	⑬ 확 정 보험료	계	가입자 부 담	사용자 부 담
									당해연도	전년도		당해연도	전년도
소 계
위와 같이 직장가입자자격상실․퇴직자의 보수총액 등을 통보합니다. . . . 신고인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하
소 속											직 번

(주) 1. 작성요령은 뒷 면을 참고하시기 바랍니다.

2. 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 국민건강보험법시행규칙 제3조제1항의 별지 제2호서식(건강보험 지역가입자자격취득․변동신고서)은 제출하지 아니합니다.

(제2쪽 뒷 면)

직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서 작성요령	처리기간 : 3일
※ 보험료 정산을 위하여 “⑧ 연간보수총액”을 반드시 기재하여 주시기 바랍니다. ③ ~ ④ : 연번․건강보험증번호․성명․주민등록번호를 기재합니다. ⑤ : 사업장(기관) 취득(변동)일을 기재합니다. (건강보험증에 자격취득일을 기재합니다) ⑥ : 퇴직(상실)일은 가입자의 자격상실사유가 발생한 날을 기재합니다. ※ 자격상실사유발생일 : 퇴직한 날, 사망한 날, 의료급여수급권자가 된날, 국가유공자로서 건강보험적용배제 신청을 한 날 ※ 퇴직(상실)부호 : 퇴직(01), 사망(02), 의료급여수급권자(04), 국가유공자(10) ※ 사망으로 인한 퇴직인 경우에는 사망자의 가족으로 하여금 ‘장제비지급청구서’를 작성하여 공단 지사에 제출하도록 안내하시기 바랍니다. ⑦ : 납부하신 총보험료는 퇴직 당해 연도에 납부한 가입자부담 총보험료(사용자부담 제외)를 총무인사팀에서 기재합니다. ⑧ : 퇴직당해연도 1월부터 퇴직일까지의 근로소득총액을 기재하여 주시기 바랍니다. 예) 6.30 퇴직자 : 7.15일 지급되는 근로소득총액까지 포함하여 기재합니다. ※ 퇴직(근로)소득원천징수영수증의 ⑰항목(과세대상급여의 계)과 ⑱항목(국외근로소득)의 합계를 기재합니다. 다만, 전년도 연간 보수총액은 보험료 연말정산을 실시하지 않은 경우에 한하여 기재합니다. ⑨ : 퇴직 당해 연도의 당해 사업장에 종사한 월수를 기재합니다. 다만, 전년도 보험 산정월수는 보험료 연말정산을 실시하지 않은 경우에 한하여 기재합니다. ⑩ : ⑧‘연간 보수총액’을 ⑨‘보험료산정월수’로 나누어 얻은 금액을 기재합니다. ⑪ : 퇴직 당해 연도중 직장가입자가 부담하여야 할 보험료 총액(사용자부담 제외)을 기재합니다. 〈⑩‘보수월액’ 기준 월보험료(사용자 부담 제외) × 퇴직 당해 연도중 보험료 납부대상 월수〉 ⑫ : 직장가입자가 퇴직 당해 연도에 경감받은 보험료(사용자부담 제외)의 총액을 기재합니다. ⑬ : ⑪‘산정보험료’에서 ⑫‘경감보험료’를 차감한 금액을 기재합니다. ⑭ : 정산금액의 계는 ⑬‘확정보험료’와 ⑦‘납부한 총보험료’의 차액을 가입자부담과 사용자부담에 각각 기재하고, 두 금액을 합하여 계에 기재합니다. 다만, 공무원 및 교직원가입자는 사용자 부담금을 기재하지 아니합니다. ⑮ : 가입자의 연락 가능한 자택전화 또는 휴대전화를 기재합니다.