[별지 제14호서식]                                                                                                               (제1쪽 앞 면)

국민연금 □ 사업장가입자자격취득신고서 건강보험 □ 직장가입자자격취득신고서(피부양자가 없는 경우) 고용보험 □ 피보험자격취득신고서 처리기간․구비서류 및 기재요령은 뒷 면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우 피부양자가 있을 때에는 제2쪽의 “직장가입자자격취득 신고서(피부양자가 있는 경우)" 에 작성하여 주시기 바랍니다.
사 업 장 기 호				*공통기호											국민연금				2-330888-6				건강보험							3-0002474				고용보험				1998-498784-8
고용보험사무조합				조합번호											조합명칭										고용보험 하수급인 관리번호 (건설공사등의 미승인 하수급인에 한함)
사 업장	사 업 장 명 칭			포항공과대학교								단위 사업장 명칭														영업소 명칭
	소 재 지			우편번호(790-784) 경북 포항시 남구 효자동 산 31번지
	전 화 번 호			054-279-2450								FAX번호								054-279-2099					휴대전화
1	성 명		고용 형태	□ 국민연금										□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)																	□ 고용보험
	주민등록번호			소득월액 (원)		등급	자격 취득 부호			자격 취득일			특수직종부호	보수월액 (원)			자격 취득 부호	자격 취득일	군번 (순번)		장애인․국가유공자						보험료	공무원.교직원			자격 취득일	취득 사유	채용일		학력	직종	월평균임금 (천원)			주소정근로 시간	채용 경로	장애 등급
																					종별 부호	등급		등록일			감면 부호	회계명/부호	직종명/부호
			1. 정규 2.비정규
						-							00						-		-	-		-			-	99														-
2				□ 국민연금										□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)																	□ 고용보험
3				□ 국민연금										□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)																	□ 고용보험
위와 같이 자격취득신고를 합니다. . . . 신고인 (서명 또는 인)// ⃞ 고용보험사무조합 : (서명 또는 인) 국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/ 지방노동(청․사무소)장 귀하
*접수번호					*접수일																																		수수료
																																							없 음
소 속											직 번

297㎜×210㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(제1쪽 뒷 면)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.											처리기간 : 국민연금은 즉시, 건강보험은 3일, 고용보험은 5일
사용자(대표자)							접수 및 처리(국민연금관리공단․건강보험공단․지방노동관서)
			신고서 제출					신고서 접수 및 확인					신고서 처리
			수 령											자격취득 및 확인 통지
※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
구비서류	국민연금				임금대장 사본 또는 선원수첩 사본 등 특수직종근로자임을 입증할 수 있는 서류 1부.
	건강보험				장애인복지법에 의하여 등록된 장애인 및 국가유공자등예우및지원에관한법률에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부
《 자격취득 부호 등 》
국민연금				건강보험					고용보험
【자격취득 부호】 1. 18세 이상 당연취득(3개월을 초과하여 계속 사용하는 일용직․기한부 근로자를 포함) 3. 18세 미만 신청 취득(근로자 본인이 원하고 사용자가 동의하는 경우에 기재하시기 바랍니다.) 9. 전입(사업장 통․폐합) 【특수직종 부호】 1.광원 2. 부원				【자격취득사유】 00. 최초취득 04. 의료급여수급권자 해제 05. 직장가입자 변경 06. 직장피부양자 상실 07. 지역가입자에서 변경 10. 국가유공자 상실 13. 기타 14. 직권말소후 재등록 29. 직장가입자 이중가입 【보험료 감면 부호】 11. 해외근무(전액) 12. 해외근무(반액) 21. 현역군입대 22. 상근예비역(현역입대) 24. 상근예비역(근무) 31.시설수용(교도소) 32. 시설수용(기타) 41. 도서벽지(사업장) 42.도서벽지(거주지) 81. 휴직 【장애종별 및 국가유공자 부호】 1. 지체장애인 2. 뇌병변장애인 3.시각장애인 4. 청각장애인 5.언어장애인 6.정신지체인 7. 발달장애인 8. 정신장애인 9. 신장장애인 10. 심장장애인 19. 국가유공자					【취득사유】 1. 피보험자가 학교. 훈련원등을 졸업하고 최초로 신규 채용된 경우 2. 1항 이외의 신규채용(경력직) 3. 기타의 경우(예) 피보험자가 고용된 사업장이 새로이 적용된 경우, 일용에서 상용근로자로의 고용신분의 변동, 월 80시간(주당 18시간) 미만의 적용제외 근로자가 월 80시간(주당 18시간) 이상 근무하게 된 경우 【학력 부호】 1.초졸 이하, 2.중졸, 3. 고졸, 4.전문대졸, 5.대졸, 6. 대학원 이상 【직종 부호】1.고위 임직원 관리자 2.전문가 3.기술공및 준 전문가 4.사무직원 5.서비스근로자 및 상품화 시장판매 근로자 6.농업 및 어업 숙련근로자 7.기능원 및 관련 근로자 8.장치기계 조작원 및 조립원 9.단순 노무직 근로자 【채용 경로 부호】1.공개채용(신문광고, 전단광고등), 2.직업안정기관 소개(공공기관, 사설 직업소개소 등), 3.학교소개, 4.연고자의 소개, 5.기타 【장애등급】장애인복지법에 의한 등록장애인의 경우 장애등급을 기재합니다.
《기재요령 및 유의사항》
공통사항		1. 성명 및 주민등록번호란에는 주민등록표상의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다. (외국인은 성명란에 한글발음으로 표기, 주민등록번호란에는 외국인등록번호를 기재합니다. 2. 자격취득일란에는 사업장(기관)의 채용일을 기재합니다. 3. 비정규직은 임시직, 계약직 등 한시적 또는 기간제근로자,를 말하고, 정규직은 근로계약기간을 정하지 아니하여 계속 고용이 예정된 근로자를 말합니다. 4. 신고대상 가입자별 해당 사회보험(국민연금․건강보험․고용보험) 취득여부를 "□"에 “ꎒ” 표시를 합니다. 5. 음영으로 표시된 부분은 빠짐없이 기재하여야 합니다.
국민연금		18세 미만의 근로자는 본인이 가입을 희망하고 사용자가 동의한 경우에 사업장가입자로 가입할 수 있습니다.
건강보험		신규취득과 동시에 피부양자를 등재할 경우 2쪽에 직장가입자자격취득신고서(피부양자가 있는 경우)를 별도로 작성하여야 합니다.
고용보험		타사업장과 이중근로로 인하여 이미 자격을 취득한 경우 고용보험 미가입으로 기재합니다.

(제2쪽)

※ 건강보험의 피부양자가 있는 경우에 작성합니다.

직장가입자자격취득신고서(피부양자가 있는 경우)
가입자 성 명					주민등록번호					-											가입자 신고는 "사업장(직장)가입자(피보험자)자격취득신고서"에 기재하여야 합니다.
피부양자	관계		성 명		주 민 등 록 번 호																장애인․국가유공자			외국인국적	*추가발급 코 드
																					종별부호 등급		등 록 일
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위와 같이 직장가입자 자격 취득사항을 신고합니다. . . . 신고인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하
작 성 요 령
※ 추가발급코드는 작성하지 않습니다. 1. '관계'는 가입자와의 관계(배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손이하, 형제․자매, 처부모, 시부모, 사위, 자부․증조부모 등)를 기재합니다. 2. '성명 및 주민등록번호' 는 피부양자의 성명, 주민등록번호를 기재합니다 (외국인은 성명란에 한글발음으로, 주민등록번호란에는 외국인등록번호를 기재합니다). 3. 장애인 또는 국가유공자인 경우에는 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 기재합니다. 4. 피부양자가 외국인인 경우에는 외국인 국적을 기재합니다.
구비서류		1. 호적등본(주민등록표등본으로 가입자와의 관계를 알 수 없는 경우에 한함) 2. 장애인복지법에 의하여 등록된 장애인 및 국가유공자등예우및지원에관한법률에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부
소 속																	직 번